MODULO DI RICHIESTA PATROCINIO ORDINE PSICOLOGI MARCHE

Il/la   sottoscritto/a ____________________________________________________   in qualità di:
☐ legale rappresentante	☐ titolare 	☐ altro  ______________________________________________
dell’  ☐ ente 	☐ associazione    __________________________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________  in Via/Piazza _______________________________________ 
 
Referente per l’iniziativa _________________________________________________________________________ 
tel. ___________________________ email ___________________________________________________________

preso atto del Regolamento per la concessione di patrocinio dell’Ordine degli Psicologi delle Marche

CHIEDE 

☐ il patrocinio		☐ il contributo 	☐ la collaborazione

per l’iniziativa intitolata:
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Tipologia di evento: ☐ convegno   ☐ seminario   ☐ corso di formazione   ☐ dibattito   ☐ workshop
☐ altro: ______________________________________________________________________
Data/e evento: _________________________________________________________________________________
Orario: _____:_____ - _____:_____  
Sede evento: __________________________________________________________________________________
Rilevanza: ☐ locale   ☐ regionale   ☐ nazionale   ☐ internazionale	ECM:   ☐ si   ☐ no
Quota di partecipazione:  ☐ si   ☐ no    di euro ________________
 Obiettivi e contenuti dell’iniziativa: _______________________________________________________________________________________________
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Rivolto a: ☐ cittadinanza   ☐ psicologi   ☐ psicoterapeuti   ☐ studenti   ☐ altro: ___________________________
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Altri patrocini già richiesti: _______________________________________________________________________
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Altri patrocini già ottenuti: _______________________________________________________________________
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Il soggetto organizzatore:
•	DICHIARA sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che il firmatario, i suoi referenti e collaboratori diretti si impegnano a contrastare l’esercizio abusivo della professione di Psicologo, non organizzano né promuovono attività formative in cui insegnano strumenti e tecniche di competenza esclusiva dello psicologo a soggetti non abilitati all’esercizio della professione di psicologo. È fatto salvo l’insegnamento agli studenti del corso di laurea in psicologia, ai tirocinanti e agli specializzandi in psicoterapia.
•	DICHIARA che l’iniziativa per cui si chiede il patrocinio viene realizzata senza finalità di lucro o profitto in quanto:
☐ l’iscrizione è gratuita
☐ i costi di iscrizione ricoprono principalmente le spese organizzative
•	SI IMPEGNA altresì ad indicare esplicitamente nel programma e in tutto il materiale informativo dedicato all’evento il patrocinio dell’Ordine inserendo logo e dicitura ufficiali dell’Ordine degli Psicologi delle Marche e ad inviare all’Ordine la locandina definitiva con logo prima dell’inizio dell’evento.
•	DICHIARA inoltre ai sensi del regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 679/2016 (GDPR), di essere informato/a che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il sottoscritto allega alla presente esclusivamente in formato PDF:
•	programma completo dell’iniziative
•	elenco dei relatori e qualifica degli stessi
•	locandina, anche in via di definizione
•	documento di identità del richiedente in corso di validità (fronte/retro)

Luogo e data_____________________________		       Firma_________________________________

La richiesta di patrocinio va inviata dalla Vs. PEC a quella dell’Ordine esclusivamente in formato PDF (allegati compresi) all’indirizzo: ordinepsicologimarche@psypec.it